Τελ. ενημέρωση:
   21-Jul-2000
 

Αρχ Ελλ Ιατρ, 16(6), Νοέμβριος-Δεκέμβριος 1999, 602-604

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

H γκαμπαπεντίνη στη θεραπεία ασθενούς
με διπολική διαταραχή και επιβαρημένη ηπατική λειτουργία

Β. ΜΠΟΖΙΚΑΣ, Π. ΠΕΤΡΙΚΗΣ, Κ. ΦΩΚΑΣ, Α. ΚΑΡΑΒΑΤΟΣ
Α’ Ψυχιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Λέξεις ευρετηρίου: Γκαμπαπεντίνη, Διπολική διαταραχή, HCV-λοίμωξη

Πενήντα χρόνια μετά από την πρώτη ανακοίνωση1 του Αυστραλού John Cade για τη χρήση των αλάτων λιθίου στη μανία, το λίθιο δεν έπαψε να χρησιμοποιείται στη θεραπεία των συναισθηματικών διαταραχών, των διπολικών κυρίως, ιδιαιτέρως δε εκείνων με αυτοκτονικό ιδεασμό.2 Στο μεταξύ, αναζητώντας εναλλακτικές προς το λίθιο θεραπείες, που να συνδυάζουν την αποτελεσματικότητα με ένα καλύτερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, άρχισε να χρησιμοποιείται πρώτα η καρβαμαζεπίνη και λίγο αργότερα το βαλπροϊκό οξύ.3,4 Τελευταίως, με την είσοδο και άλλων αντιεπιληπτικών φαρμάκων, όπως της λαμοτριγίνης4,5 και της γκαμπαπεντίνης,4,6 προσφέρονται ήδη περισσότερες δυνατότητες για την καλύτερη, προσαρμοσμένη στον άρρωστο, φαρμακευτική αντιμετώπιση της διπολικής διαταραχής. Δεν πρόκειται για δυνατότητες που αφορούν σε «ανθεκτικές» μόνο περιπτώσεις, αλλά και σε κάποιες που διαθέτουν μια ιδιαιτερότητα, όπως η κατωτέρω περιγραφόμενη περίπτωση ενός ασθενούς με διπολική διαταραχή και επιβαρημένη ηπατική λειτουργία, λόγω χρονίας HCV-λοίμωξης.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Άνδρας ηλικίας 26 ετών εισήχθη στην Κλινική για μανιακό επεισόδιο. Στην κλινική εικόνα προείχαν η έξαρση του συναισθήματος, η λογόρροια, η ψυχοκινητική διέγερση, η άρση των αναστολών, η αϋπνία και η έντονη, συχνά εναλλασσόμενη, δραστηριότητα (32 βαθμοί στην κλίμακα μανίας των Beck και Rafaelsen – όριο για να θεωρηθεί μανία το 15).

Από το ιστορικό του ασθενούς προέκυπτε ότι το πρώτο μανιακό επεισόδιο εκδηλώθηκε στην ηλικία των 21 ετών, κατά τη διάρκεια της στρατιωτικής του θητείας. Επακολούθησαν δύο καταθλιπτικές φάσεις, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν εξωνοσοκομειακά. Προ τριετίας, εκδηλώθηκε δεύτερο μανιακό επεισόδιο, για το οποίο ο ασθενής εισήλθε για πρώτη φορά στην Κλινική. Τέθηκε η διάγνωση της διπολικής διαταραχής Ι και διαπιστώθηκε ότι ο ασθενής ήταν HCV-θετικός. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση του μανιακού επεισοδίου έγινε με νευροληπτικά και λίθιο. Η συνέχεια περιελάμβανε εναλλαγές ήπιων καταθλιπτικών και υπομανιακών φάσεων, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν και πάλι περιπατητικώς, εκτός νοσοκομείου, χωρίς επικοινωνία με την Κλινική. Η λήψη αλάτων λιθίου ήταν πλημμελής. Εξάρτηση από αλκοόλ, χασίς και ηρωίνη αναφερόταν από την ηλικία των 19 ετών. Μετά τετραετία ο ασθενής περιορίστηκε μόνο στη λήψη χασίς. Κατά τις υποτροπές προστίθετο και η κατάχρηση αλκοόλ. Το κληρονομικό του ιστορικό ήταν ελεύθερο για ψυχικές διαταραχές.

Οι τιμές των τρανσαμινασών κατά την είσοδο του ασθενούς ήταν αυξημένες (SGOT 98 U/L, SGPT 55 U/L, φυσιολογικές τιμές <45 U/L), ενώ η γGT κυμαινόταν σε φυσιολογικά επίπεδα (19 U/L, φυσιολογικές τιμές <31 U/L).

Για την άμεση αντιμετώπιση των συμπτωμάτων χορηγήθηκαν 65 mg ζουκλοπενθιξόλης και 600 mg θειοριδαζίνης ημερησίως. Μετά από δύο εβδομάδες σημειώθηκε σχετική βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς (BRMAS: 22) και στην αγωγή προστέθηκε η γκαμπαπεντίνη (σταδιακώς μέχρι τα 1200 mg/ημέρα). Ένα ελαφρό αίσθημα ζάλης, που παρατηρήθηκε αρχικά με τη χορήγηση της γκαμπαπεντίνης, παρήλθε σύντομα.

Η χορήγηση λιθίου κρίθηκε προβληματική λόγω της μη συμμόρφωσης του ασθενούς κατά το παρελθόν με το φάρμακο, καθώς και της διαπίστωσης της αδυναμίας του να ακολουθήσει με συνέπεια τις συνήθεις θεραπευτικές οδηγίες (τακτικές αιμοληψίες για την παρακολούθηση της λιθιαιμίας).

Η κλινική εικόνα του ασθενούς βελτιώθηκε περαιτέρω κατά τις επόμενες δέκα μέρες (BRMAS: 10), οπότε και εξήλθε. Έκτοτε, ο ασθενής παρακολουθείται στην Κλινική, επανερχόμενος κατά τακτά χρονικά διαστήματα, και βρίσκεται σε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων. Τα φάρμακα, πλην της γκαμπαπεντίνης, μειώθηκαν μέχρι πλήρους διακοπής και μετά τέσσερις μήνες ο ασθενής παραμένει νορμοθυμικός.

ΣΧΟΛΙΟ

Καθώς δεν υπάρχει τεκμηριωμένη διαφορά στην αποτελεσματικότητα των παλαιότερων σταθεροποιητικών της διάθεσης φαρμάκων, κανένα από αυτά δεν αποτελεί από μόνο του φάρμακο πρώτης εκλογής.7 Εξαίρεση αποτελούν οι καταστάσεις, στις οποίες η μανία συνυπάρχει με κατάθλιψη (μικτές) και η διπολική διαταραχή ταχείας εναλλαγής φάσεων, όπου το βαλπροϊκό οξύ φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερο του λιθίου.8 Όσον αφορά στα νεότερα φάρμακα, αυτά συνήθως προτιμώνται ως ενισχυτικά της θεραπείας ανθεκτικών μορφών οξείας μανίας.9,10 Στον ασθενή μας, η επιλογή του σταθεροποιητικού της διάθεσης φαρμάκου έγινε λαμβάνοντας υπόψη τη συνυπάρχουσα με τη διπολική διαταραχή βεβαρημένη ηπατική λειτουργία, λόγω χρονίας ηπατίτιδας C.

Ο μεταβολισμός της καρβαμαζεπίνης γίνεται, μέσω του κυτοχρώματος P450, κατά 98% στο ήπαρ, όπου μετατρέπεται σε εποξυ-καρβαμαζεπίνη. Η λήψη της καρβαμαζεπίνης μπορεί να προκαλέσει αύξηση των τιμών των ηπατικών ενζύμων στο 5–15% των ασθενών. Όταν, μάλιστα, συγχορηγείται με άλλα φάρμακα που επάγουν το Ρ450, τότε αυτή η δραστηριότητα αυξάνει –όπως και οι παραγόμενοι τοξικοί μεταβολίτες– με συνέπεια να αυξάνουν και οι πιθανότητες εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από το ήπαρ, συμπεριλαμβανομένης και της εξαιρετικά σπάνιας, βέβαια, οξείας νέκρωσης του ήπατος. Το βαλπροϊκό οξύ μεταβολίζεται μέσω δύο οδών: (α) του κυτοχρώματος Ρ450 και (β) της μιτοχονδριακής β-οξείδωσης. Αύξηση των τρανσαμινασών παρατηρείται στο 44% των ασθενών που λαμβάνουν βαλπροϊκό οξύ, γι’ αυτό και απαιτείται περιοδικός έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας.3

Το λίθιο, ως απλό στοιχείο, δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος και δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ, αποβαλλόμενο από τους νεφρούς σε ποσοστό 95% και άνω.11 Η γκαμπαπεντίνη δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ και αποβάλλεται αμετάβλητη με τα ούρα, ενώ η λαμοτριγίνη, συνδεόμενη ασθενώς με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, μεταβολίζεται μέσω γλυκουρονικής σύζευξης, χωρίς να επηρεάζει κλινικώς σημαντικά τα ηπατικά ένζυμα.12

Είναι γνωστή η αποτελεσματικότητα της γκαμπαπεντίνης στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της μανίας, ακόμη και σε μονοθεραπεία.13 Είναι επίσης γνωστό ότι κατά τη χορήγησή της δεν απαιτείται αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος ούτε και μέτρηση των φαρμακευτικών επιπέδων.14 Το περιστατικό μας αναδεικνύει, όμως, μια ιδιαίτερη ένδειξη, που δεν έχει τύχει ευρύτερης προσοχής, αν και βασίζεται σε γνωστό φαρμακοκινητικό χαρακτηριστικό της γκαμπαπεντίνης: καθώς δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατ’ επιλογή για την αντιμετώπιση διπολικής διαταραχής σε άτομα με επιβαρημένη ηπατική λειτουργία. Προφανώς, ανάλογη σκέψη ισχύει και για τη χορήγηση της γκαμπαπεντίνης σε επιληπτικούς με διαταραγμένη ηπατική λειτουργία. Τούτο υπενθυμίζει και τη γενικότερη αρχή ότι κατά το θεραπευτικό σχεδιασμό, που αποσκοπεί στη μέγιστη και βέλτιστη αποτελεσματικότητα, δεν πρέπει να διαφεύγει η σημασία ορισμένων, τουλάχιστον, φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. CADE JFJ. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust 1949, 36:349–352
  2. FRIEDRICH MJ. Lithium: proving its mettle for 50 years. JAMA 1999, 281:2271–2273
  3. KECK PE, McELROY SL. Antiepileptic drugs. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds) Textbook of Psychopharmacology. 2nd ed. Ameri can Psychiatric Press, 1998:431–454
  4. POST RM, DENIKOFF KD, FRYE MA ET AL. A history of the use of anticonvulsants as mood stabilizers in the last two decades of the 20th century. Neuropsychobiology 1998, 38:152–156
  5. SPORN J, SACHS G. The anticonvulsant lamotrigine in treatment-resistant manic-depressive illness. J Clin Psychopharmacol 1997, 17:185–189
  6. McELROY SL, SOUTULLO CA, KERK PE Jr, KMETZ GF. A Pilot trial of adjunctive gabapentin in the treatment of bipolar disorder. Ann Clin Psychiatry 1997, 9:99–103
  7. SWANN AC. Selection of a first-line mood stabilizing agent. Curr Opin Psychiatry 1998, 11:71–75
  8. KUSUMAKAR V, YATHMA LN, HASLAM DRS ET AL. Treatment of mania. Mixed state and rapid cycling. Can J Psychiatry 1997, 42(Suppl 2): 79S–86S
  9. CALABRESE JR, BOWDEN CL, McELROY SL ET AL. Spectrum of activity of lamotrigine in treatment of refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry 1999, 156:1019–1023
  10. KNOLL J, STEGMAN K, SUPPES T. Clinical experience using gabapentin adjunctively in patients with a history of mania or hypomania. J Affect Disord 1998, 49:229–223
  11. LENOX RH, MANJI H. Lithium. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds) Textbook of Psychopharmacology. 2nd ed. American Psychiatric Press, 1998:379–429
  12. ELWES RD, BINNIE CD. Clinical pharmacokinetics of newer antiepi leptic drugs. Lamotrigine, vigabatrin, gabapentin and oxcarba zepine. Clin Pharmacokinet 1996, 30:403–415
  13. HATZIMANOLIS J, LYKOURAS K, OULIS P, CHRISTODOULOU GN. Gaba pentin as monotherapy in the treatment of acute mania. Eur Neuropsychopharmacol 1999, 9:257–258
  14. BENNETT J, GOLDMAN WT, SUPPES T. Gabapentine for treatment of bipolar and schizoaffective disorders. J Clin Psychopharmacol 1997, 17:141–142

 

 

© 2000, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής