Τελ. ενημέρωση:
15-Jun-2001

Αρχ Ελλ Ιατρ, 17(6), Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2000, 622-626

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Bαρύ σύνδρομο δυσαπορρόφησης από Giardia intestinalis

K. ΤΖΑΝΕΤΟΥ,¹ Ζ. ΜΑΝΙΚΑ,² Ε. ΔΟΛΑΨΑΚΗ,¹ Χ. ΚΑΚΑΡΗ-ΤΣΙΡΟΠΙΝΑ,¹ Π. ΤΣΙΟΔΡΑ,³
Ε. ΜΑΛΑΜΟΥ-ΛΑΔΑ,¹ Α. ΕΥΣΤΡΑΤΟΠΟΥΛΟΣ^3
1Μικροβιολογικό Εργαστήριο
²Παθολογοανατομικό Εργαστήριο
³Γ’ Παθολογική Κλινική, Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»

Λέξεις ευρετηρίου: Giardia intestinalis, Σύνδρομο δυσαπορρόφησης

Η Giardia intestinalis (επίσης γνωστή ως G. lamblia και Lamblia intestinalis) είναι ένα μαστιγοφόρο πρωτόζωο, το οποίο προκαλεί λοίμωξη σποραδικά ή υπό μορφή επιδημιών σε εκατομμύρια ανθρώπους σε ολόκληρο τον κόσμο.

Το πρωτόζωο αποικίζει το δωδεκαδάκτυλο και το ανώτερο 1/3 της νήστιδας και απαντά υπό 2 μορφές, τον τροφοζωίτη, που είναι η αναπτυσσόμενη μορφή, και την κύστη, που αποτελεί το μολυσματικό στάδιο. Αν και ο πιο κοινός τρόπος μετάδοσης είναι η λήψη των κύστεων του παρασίτου με το μολυσμένο νερό, η μετάδοση με μολυσμένα τρόφιμα και από ατόμου σε άτομο δεν είναι ασυνήθης.

Η κλινική λοίμωξη περιλαμβάνει ασυμπτωματική αποβολή κύστεων (στην πλειονότητα των περιπτώσεων η λοίμωξη παραμένει ασυμπτωματική), οξεία διάρροια και χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο με δυσαπορρόφηση και απώλεια βάρους. Η χρονία νόσος θεωρείται σπάνια. Αναφέρουμε περίπτωση χρoνίας διάρροιας από Giardia intestinalis με σύνδρομο δυσαπορρόφησης πολλών θρεπτικών ουσιών, γενικευμένο οίδημα από βαριά υπολευκωματιναιμία και μεγάλη απώλεια βάρους, σε νεαρή γυναίκα από τη Λιβύη, με σκοπό η λαμβλίαση να περιλαμβάνεται στην αιτιολογία της χρονίας διάρροιας και του συνδρόμου δυσαπορρόφησης και στη διαφορική διάγνωση από κοιλιοκάκη και tropical sprue.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Νεαρή γυναίκα, ηλικίας 28 ετών, ήλθε στη χώρα μας από την πατρίδα της, τη Λιβύη, για τη διάγνωση των αιτίων της χρονίας διάρροιας, από την οποία υπέφερε 7 χρόνια, καθώς και της μεγάλης απώλειας βάρους. Νοσηλεύτηκε σε μεγάλο ιδιωτικό θεραπευτήριο για 10 ημέρες, χωρίς να γίνει διάγνωση της νόσου.

Στο Νοσοκομείο μας προσήλθε με 6–7 υδαρείς, ογκώδεις και άχροες κενώσεις την ημέρα, μεγάλη απώλεια βάρους, περίπου 15 kg, απώλεια μυϊκής μάζας και γενικευμένο οίδημα. Η ασθενής ανέφερε κόπωση, αδυναμία, διάχυτα κοιλιακά άλγη και μετεωρισμό. Από το βιοχημικό έλεγχο βρέθηκε ελαττωμένος σίδηρος ορού, 15 μg/dL (φυσιολογικές τιμές, ΦΤ:, 25–156 μg/dL), ελαττωμένη φεριτίνη, 2 μg/L (ΦΤ: 7–135 μg/L), ελαττωμένο φυλλικό οξύ, 1,5 mg/L (ΦΤ: 3–20 mg/L), οριακά ελαττωμένη B₁₂, 180 ng/dL (ΦΤ: 187–1059 ng/dL), ελαττωμένη χοληστερόλη, 70 mg/dL (ΦΤ: 120–200 mg/dL), υποπρωτεϊναιμία (ολικά λευκώματα 3,3 g/dL), μεγάλη υπολευκωματιναιμία (λευκωματίνες 1,9 g/dL), υπονατριαιμία (Na 125 mEq/L), υποκαλιαιμία (K 2,9 mEq/L), υπασβεστιαιμία (Ca 6,2 mg/dL) και αυξημένη ουρία αίματος, 80 mg/dL. Από την ηλεκτροφόρηση και ανοσοηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών δεν ανιχνεύθηκε μονοκλωνικό κλάσμα. Από τη γενική εξέταση αίματος διαπιστώθηκε αναιμία (αιματοκρίτης 28%) με μακροκυτταρικούς χαρακτήρες (MCV 103 fL), φυσιολογικά λευκά (7000/μL) και αιμοπετάλια (250.000/μL). Ο ορολογικός έλεγχος για HIV-λοίμωξη ήταν αρνητικός. Από την ανάλυση των ούρων δεν ανιχνεύτηκε λεύκωμα ούτε βρέθηκαν άλλα στοιχεία ενδεικτικά νεφρικής νόσου. Ο ποσοτικός προσδιορισμός του λίπους των κοπράνων έδειξε ημερήσια απέκκριση λίπους 10 g, με ανώτερη φυσιολογική τιμή τα 7 g/ημέρα. Οι 3 πρώτες παρασιτολογικές εξετάσεις των κοπράνων, που έγιναν σε διαφορετικές ημέρες, ήταν αρνητικές για κύστεις και τροφοζωίτες πρωτοζώων ή ωάρια και προνύμφες ελμίνθων. Η εξέταση έγινε με άμεσο νωπό παρασκεύασμα και μετά από συγκέντρωση των κοπράνων με φορμαλδεΰδη-οξικό αιθέρα. Στην άμεση μικροσκοπική εξέταση δεν παρατηρήθηκαν πυοσφαίρια και ερυθρά και η καλλιέργεια των κοπράνων ήταν αρνητική για κοινά εντεροπαθογόνα (Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia, Campylobacter spp, Aeromonas, Plesiomonas shigelloides και Vibrio spp). Σε επίχρισμα κοπράνων χρωματισμένο με τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση δεν ανιχνεύτηκαν οξεάντοχες ωοκύστεις Cryptosporidium parvum, Isospora belli ή Cyclospora cayetanensis.

Ο απεικονιστικός και ενδοσκοπικός έλεγχος του γαστρεντερικού απέκλεισε ως αίτια της χρονίας διάρροιας τη νόσο του Crohn, το λέμφωμα, την εκκολπωμάτωση και τη φυματίωση του εντέρου. Κατά την ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού διαπιστώθηκε ατροφία του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου και της νήστιδας και ελήφθη υλικό βιοψίας από τη 2η και 3η μοίρα του δωδεκαδακτύλου και από το ανώτερο τμήμα της νήστιδας.

Από την ιστοπαθολογική εξέταση του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου βρέθηκαν (α) υπερπλασία των κρυπτών, (β) πλήρης ατροφία των λαχνών και (γ) διήθηση του χορίου (lamina propria) από πλασματοκύτταρα, ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και ηωσινόφιλα. Η εξέταση του βλεννογόνου της νήστιδας έδειξε ανάλογες αλλοιώσεις με εκείνες του δωδεκαδακτύλου: (α) υπερπλασία των κρυπτών (αύξηση του βάθους), (β) πλήρη ατροφία των λαχνών, (γ) διήθηση των επιθηλίων των εντερικών λαχνών από αυξημένο αριθμό λεμφοκυττάρων (intraepithelial lymphocytes) και (δ) πυκνή και διάχυτη διήθηση του χορίου από πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα και μικρό αριθμό πολυμορφοπυρήνων και ηωσινοφίλων (εικόνες 1, 2). Στις κρύπτες και στα διαστήματα μεταξύ των λαχνών δωδεκαδακτύλου και νήστιδας δεν βρέθηκαν τροφοζωίτες Giardia.

Η μη ανεύρεση λοιμώδους ή άλλου αιτίου της χρονίας διάρροιας και οι χαρακτηριστικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις οδήγησαν στη διάγνωση της κοιλιοκάκης. Η ασθενής υποβλήθηκε σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, χωρίς καμία βελτίωση.

Στην τέταρτη κατά σειρά εξέταση των κοπράνων για ωάρια και παράσιτα και μετά από μικροσκοπική εξέταση μεγάλου αριθμού οπτικών πεδίων με τον ξηρό φακό (x400), βρέθηκαν μόνο 2 τροφοζωίτες Giardia lamblia. Η ανίχνευση του παρασίτου στα κόπρανα επέτρεψε τη διάγνωση της λαμβλίασης, η οποία θεωρήθηκε ως το αίτιο της χρονίας διάρροιας και του συνδρόμου δυσαπορρόφησης.

Η ασθενής έλαβε metronidazole 250 mg 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες, φυλλικό οξύ 5 mg/ημέρα για 3 μήνες, θειικό σίδηρο 125 mg 2 φορές την ημέρα για 6 μήνες, βιταμίνη B₁₂ ενδομυϊκά και δίαιτα πλούσια σε λευκώματα. Τις πρώτες ημέρες αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας, σε καθημερινές μικροσκοπικές εξετάσεις κοπράνων ανιχνευόταν μεγάλος αριθμός κύστεων Giardia (εικόνες 3, 4) κατά οπτικό πεδίο x400. Επειδή μετά το πέρας της πρώτης σειράς θεραπείας με metro-nidazole η ασθενής εξακολουθούσε να αποβάλλει κύστεις σε μικρό αριθμό, ακολούθησε και δεύτερη σειρά θεραπείας με metronidazole στην ίδια δόση και διάρκεια, η οποία οδήγησε σε πλήρη εξαφάνιση των κύστεων της Giardia, διαπιστωθείσα με 3 αρνητικές παρασιτολογικές εξετάσεις κοπράνων.

Οκτώ εβδομάδες μετά από την έναρξη της θεραπείας η ασθενής επανέκτησε το φυσιολογικό της βάρος, όλοι οι βιοχημικοί δείκτες επανήλθαν στο φυσιολογικό, σημειώθηκε σημαντική αύξηση του αιματοκρίτη και διόρθωση της μακροκυττάρωσης, οι κενώσεις έγιναν φυσιολογικές και τα υποκειμενικά ενοχλήματα υφέθηκαν πλήρως.

Νέα λήψη υλικού βιοψίας βλεννογόνου νήστιδας και δωδεκαδακτύλου, για τη διαπίστωση της αποκατάστασης των βλαβών, δεν έγινε λόγω άρνησης της ασθενούς, η οποία αισθανόταν απόλυτα υγιής και επιθυμούσε να επιστρέψει χωρίς άλλη καθυστέρηση στην πατρίδα της.

ΣΧΟΛΙΟ

H ασθενής μας, με κύριο κλινικό σύμπτωμα τη χρονία διάρροια, παρουσίαζε δυσαπορρόφηση (α) λίπους, με αποτέλεσμα στεατόρροια, χαρακτηριζόμενη από ογκώδεις και άχροες κενώσεις, (β) πρωτεϊνών, με αποτέλεσμα υποπρωτεϊναιμία, απώλεια μυϊκής μάζας και μεγάλη υπολευκωματιναιμία, η οποία προκάλεσε γενικευμένο οίδημα, χωρίς να συνυπάρχει απώλεια λευκωματινών στα ούρα, (γ) σιδήρου, φυλλικού οξέος και βιταμίνης B₁₂, τα οποία ήταν τα αίτια της αναιμίας της και (δ) ηλεκτρολυτών και ασβεστίου. Έλεγχος για δυσαπορρόφηση υδατανθράκων δεν έγινε.

Παρά την επίμονη αναζήτηση, κανένα από τα παράσιτα που αποτελούν αίτια χρονίας διάρροιας –G. lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, I. belli, Strongyloides, Fasciolopsis buski και Schistosoma mansoni– δεν ανιχνεύτηκε στις πρώτες 3 παρασιτολογικές εξετάσεις των κοπράνων.

Οι χαρακτηριστικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του βλεννογόνου του εντέρου (δωδεκαδακτύλου και νήστιδας) χωρίς την ανεύρεση λοιμώδους ή άλλου αιτίου οδήγησαν αρχικά στη διάγνωση της κοιλιοκάκης. Η κοιλιοκάκη είναι μια εντεροπάθεια ευαίσθητη στη γλουτένη, η λήψη της οποίας προκαλεί φλεγμονή του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, υπερπλασία των κρυπτών και ατροφία των λαχνών. Η κλασική κοιλιοκάκη με πλήρη ατροφία των εντερικών λαχνών (επιπέδωση) και σύνδρομο δυσαπορρόφησης αποτελεί μόνο το 30% ολόκληρου του φάσματος της νόσου. Η διαταραχή μπορεί να έχει ήπια συμπτώματα, να είναι ασυμπτωματική ή τα συμπτώματα μπορεί να είναι άτυπα. Παρόλα αυτά, το διαγνωστικό κριτήριο για την κοιλιοκάκη παραμένει η ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου. Η εντεροπάθεια αναπτύσσεται βαθμιαία, από τη λεμφοκυτταρική διήθηση των επιθηλίων των λαχνών (τύπος 1) στην υπερπλασία των κρυπτών (τύπος 2) και τελικά στην προοδευτική μερική, υφολική και ολική ατροφία των λαχνών (τύπος 3).¹ Ενίσχυση της διάγνωσης με ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της γλιαδίνης (anti-gliadin), της ρετικουλίνης (anti-reticulin) και του ενδομυΐου (anti-endomysium) δεν έγινε και η ασθενής, με κριτήρια τα ιστολογικά ευρήματα, το σύνδρομο δυσαπορρόφησης και τη μη ανεύρεση άλλου αιτίου, υποβλήθηκε σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, χωρίς καμία ανταπόκριση.

Η μη απάντηση της ασθενούς στην απομάκρυνση της γλουτένης από τη δίαιτα κατεύθυνε τη διάγνωση προς το tropical sprue. Τούτο ορίζεται ως ένα πρωτοπαθές σύνδρομο δυσαπορρόφησης άγνωστης αιτιολογίας, το οποίο απαντά σε κατοίκους ή επισκέπτες ορισμένων τροπικών χωρών (Ινδία, ΝΑ Ασία, Ν. Αφρική και Ν. Αμερική). Η διάγνωση γίνεται εξ αποκλεισμού των αιτίων εκείνων που προκαλούν δευτεροπαθή δυσαπορρόφηση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το tropical sprue είναι λοιμώδους αιτιολογίας. Έχει δειχθεί αποικισμός της νήστιδας και του ειλεού από μικτή χλωρίδα των κοπράνων και έχει προταθεί ένας πιθανός ρόλος των πρωτοζώων Cryptosporidium parvum, Ιsospora belli και Cyclospora cayetanensis.² Αν και η βιοψία του λεπτού εντέρου δεν είναι χαρακτηριστική, παρατηρείται διήθηση των επιθηλίων των λαχνών από λεμφοκύτταρα, φλεγμονώδης διήθηση του χορίου (lamina propria) και ποικίλου βαθμού ατροφία των λαχνών. Το tropical sprue και η κοιλιοκάκη έχουν παρόμοια μορφολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά (ποικίλου βαθμού ατροφία των λαχνών του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου και δυσαπορρόφηση), αλλά το tropical sprue θεραπεύεται με χορήγηση φυλλικού οξέος και αντιβιοτικών, ιδίως τετρακυκλινών, ενώ η κοιλιοκάκη απαντά σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης.³

Η ασθενής δεν έλαβε θεραπεία για tropical sprue, διότι η ανίχνευση των τροφοζωιτών της Giardia στην τέταρτη παρασιτολογική εξέταση των κοπράνων έθεσε τη διάγνωση της λαμβλίασης. Το κλινικό εύρος της νόσου περιλαμβάνει ασυμπτωματικούς φορείς, οξεία, συχνά αυτοπεριοριζόμενη διάρροια και χρονία σοβαρή διάρροια με δυσαπορρόφηση και απώλεια βάρους. Μεταξύ των παραγόντων, οι οποίοι πιθανά συμβάλλουν στην ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων, είναι και η λοιμογόνος δράση του στελέχους της Giardia.⁴

H στεατόρροια και η δυσαπορρόφηση πρωτεϊνών, υδατανθράκων και βιταμινών, ως επιπλοκές της χρονίας λαμβλίασης, έχουν αποδειχθεί από αρκετούς συγγραφείς.^5–7 Στη δική μας περίπτωση, η ανεύρεση του πρωτοζώου στα κόπρανα (τροφοζωιτών και κύστεων), η θεαματική ανταπόκριση της ασθενούς στη θεραπεία με μετρονιδαζόλη χωρίς τη σύγχρονη λήψη τετρακυκλινών και η μη απάντηση στην ελεύθερη γλουτένης δίαιτα αποτέλεσαν τα κριτήρια για τη διάγνωση της λαμβλίασης ως αιτίου της χρονίας διάρροιας και του συνδρόμου δυσαπορρόφησης. Για τη διάγνωση απαιτούνται επανειλημμένες εξετάσεις κοπράνων, διότι οι τροφοζωίτες του παρασίτου, με τη βοήθεια του κοιλιακού απορροφητικού δίσκου, προσκολλώνται στερρώς στα επιθήλια του βλεννογόνου του εντέρου και, εκτός αυτού, τείνουν να περνούν στα κόπρανα με περιοδικό ρυθμό. Δεν είναι σπάνιο να εξεταστεί μια ολόκληρη σειρά κοπράνων (ακόμα και 6) χωρίς να βρεθεί το παράσιτο, ιδίως σε ασθενείς με χρονία διάρροια και δυσαπορρόφηση. Οι ιστοπαθολογικές μεταβολές του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου εκτείνονται από φυσιολογικές (96% των περιπτώσεων), ελάχιστες, έως αρκετά σοβαρές, με υπερπλασία των κρυπτών, ατροφία των λαχνών και διήθηση των επιθηλίων από λεμφοκύτταρα (intraepithelial lymphocytes).⁸ Έχει αναφερθεί συσχέτιση μεταξύ δυσαπορρόφησης και βαθμού ατροφίας των λαχνών.⁹ Στην περίπτωσή μας, το μεγάλο εύρος των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων και η πλήρης ατροφία των λαχνών ήταν συγκρίσιμα με εκείνα της κοιλιοκάκης, η οποία αποτέλεσε και την αρχική διάγνωση λόγω μη ανεύρεσης του πρωτοζώου τόσο στο υλικό βιοψίας όσο και στις πρώτες εξετάσεις των κοπράνων. Η βιοψία του δωδεκαδακτύλου και της νήστιδας, παρά την αξία της στη διάγνωση της λαμβλίασης, έχει μικρότερη ευαισθησία από την εξέταση των κοπράνων, την οποία συμπληρώνει.¹⁰

Συμπερασματικά, η Giardia intestinalis θα πρέπει να περιλαμβάνεται στη διερεύνηση των αιτίων του συνδρόμου δυσαπορρόφησης και η αναζήτησή της να γίνεται σε επανειλημμένα δείγματα κοπράνων λόγω της διαλείπουσας αποβολής της, ιδίως σε χρόνιες περιπτώσεις. Διαφορετικά, η μη ανεύρεση του πρωτοζώου καθιστά αδύνατη τη διαφορική διάγνωση της λαμβλίασης από την κοιλιοκάκη και το tropical sprue, με κριτήρια μόνο τα ιστολογικά ευρήματα και την κλινική εικόνα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1. Marsh M. Gluten, major histocompatibility complex and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (celiac sprue). Gastroenterology 1992, 102:330–354
2. Cook G. Tropical sprue: Some early investigators favoured an infective cause, but was a coccidian protozoan involved? Gut 1996, 39:428–429
3. Westergaard H. The sprue syndromes. Am J Med Sci 1985, 290: 249–262
4. Nash T, Herrington D, Losonsky G, Levine M. Experimental human infections with Giardia lamblia. J Infect Dis 1987, 156:974– 984
5. Hartong W, Gourley W, Arvanitakis C. Giardiasis: Clinical spectrum and functional-structural abnormalities of the small intestinal mucosa. Gastroenterology 1979, 77:61–69
6. Solomons N. Giardiasis: Nutritional implications. Rev Infect Dis 1982, 4:859–869
7. Sutton D, Kamath K. Giardiasis with protein-losing enteropathy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985, 4:56–59
8. Oberhuber G, Kastner N, Stolte M. Giardiasis: A histologic analysis of 567 cases. Scand J Gastroenterol 1997, 32:48–51
9. Buret A, Gall D, Olson M. Growth activities of enzymes in the small intestine, and ultrastructure of microvillous border in gerbils infected with G. duodenalis. Parasitol Res 1991, 77:109–114
10. Kamath K, Murugasu R. A comparative study of four methods for detecting Giardia lamblia in children with diarrheal disease and malabsorption. Gastroenterology 1974, 66:16–21