Τελ. ενημέρωση:
   15-Jun-2001
 

Αρχ Ελλ Ιατρ, 17(6), Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2000, 615-619

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Κερατίτιδα από Acanthamoeba σε μη χρήστες φακών επαφής

Κ. ΤΖΑΝΕΤΟΥ,1 Δ. ΜΙΛΤΣΑΚΑΚΗΣ,2 Σ. ΑΛΗΜΙΣΗ,2 Ε. ΔΟΛΑΨΑΚΗ,1
Ε. ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ,1 Ε. ΛΑΜΠΡΙΝΙΔΟΥ,1 Ε. ΜΑΛΑΜΟΥ-ΛΑΔΑ1
1Μικροβιολογικό Εργαστήριο
2Κρατική Οφθαλμολογική Κλινική, Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»

Λέξεις ευρετηρίου: Acanthamoeba, Κερατίτιδα, Μη χρήστες φακών επαφής

Οι αμοιβάδες που ζουν ελεύθερα και ανήκουν στα γένη Acanthamoeba, Naegleria και Balamuthia είναι παθογόνα πρωτόζωα για τον άνθρωπο και τα ζώα.

H Naegleria fowleri είναι το αίτιο της πρωτοπαθούς αμοιβαδικής μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, μιας ταχέως εξελισσόμενης θανατηφόρου νευρολογικής νόσου, η οποία παρατηρείται σε νεαρούς ανοσοεπαρκείς ενήλικες.

Η Acanthamoeba spp και η Balamuthia mandrillaris προκαλούν λοιμώξεις, κατά προτίμηση δέρματος, κόλπων και κεντρικού νευρικού συστήματος (κοκκιωματώδης αμοιβαδική εγκεφαλίτιδα), κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους.

Η Acanthamoeba spp προκαλεί κερατίτιδα σε ανοσοεπαρκή υγιή άτομα, τα οποία φορούν φακούς επαφής, ενώ μικρός αριθμός περιπτώσεων αναφέρεται σε άτομα με τραύμα του κερατοειδούς ή έκθεση σε μολυσμένα ύδατα.1

Το γένος Acanthamoeba παρουσιάζει ένα διφασικό κύκλο ζωής, το βλαστικό στάδιο του τροφοζωίτη και το στατικό στάδιο της κύστης, έχει δε απομονωθεί από μια ποικιλία πηγών (ύδωρ, έδαφος, κοπρανώδες υλικό κ.λπ.). Μετά την πρώτη ανακάλυψη της κερατίτιδας από Acanthamoeba το 1973,2 ο αριθμός των περιπτώσεων έχει αυξηθεί, ιδίως τα τελευταία 20 χρόνια, λόγω της ευρείας ενημέρωσης, της ακριβούς διάγνωσης και της αύξησης του αριθμού των ατόμων που φορούν φακούς επαφής. Η Acanthamoeba δεν εισέρχεται μόνο μετά από τοπικό μικροτραυματισμό στον κερατοειδή, αλλά μπορεί να προσκολλάται και να διατιτραίνει ακέραιο επιθήλιο του κερατοειδούς και να προκαλεί φλεγμονή.3,4

Η πρώιμη διάγνωση της λοίμωξης είναι μεγάλης σπουδαιότητας για την αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση, γιατί οι τροφοζωίτες, οι οποίοι επικρατούν στο αρχικό στάδιο, είναι περισσότερο ευαίσθητοι στη θεραπεία από τις κύστεις, που ακολουθούν.

Αν και η υποψία και η πρώιμη διάγνωση της νόσου σε άτομα με φλεγμονή του κερατοειδούς, που φορούν φακούς επαφής, δεν είναι πλέον δύσκολη λόγω της αυξημένης συχνότητας, δεν θα πρέπει να διαφεύγουν της πρώιμης διάγνωσης και οι σπάνιες εκείνες περιπτώσεις κερατίτιδας από Acanthamoeba που δεν συνδέονται με τη χρήση φακών επαφής, αλλά έχουν άλλες πηγές μόλυνσης.

Στην εργασία αυτή αναφέρουμε δύο περιπτώσεις κερατίτιδας από Acanthamoeba, μια σε ασθενή με τραύμα του κερατοειδούς και άγνωστη πηγή μόλυνσης και μια δεύτερη σε ασθενή με ακέραιο επιθήλιο κερατοειδούς και πηγή μόλυνσης το στάσιμο νερό δεξαμενής πλοίου που χρησιμοποιούσε για καθημερινή πλύση, με σκοπό την υποψία της λοίμωξης και την πρώιμη διάγνωση, που είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική θεραπεία και σε μη χρήστες φακών επαφής.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Κατά τη διάρκεια 5 ετών (1995–2000), 2 από 32 επιβεβαιωμένες με καλλιέργεια περιπτώσεις κερατίτιδας από Acanthamoeba διαγνώστηκαν σε άτομα που ουδέποτε είχαν χρησιμοποιήσει φακούς επαφής.

1η περίπτωση

Άνδρας ηλικίας 50 ετών προσήλθε στα ιατρεία της Κρατικής Οφθαλμολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου μας με ιστορικό μονόπλευρης κερατίτιδας διάρκειας >1 μήνα. Η αρχική διάγνωση ήταν ερπητική κερατίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα (HSV), για την οποία ελάμβανε acyclovir. Ο ασθενής προσήλθε με ολική δακτυλιοειδή διήθηση του στρώματος και ποικίλες αλλοιώσεις του υπερκειμένου επιθηλίου. Η καλλιέργεια των ξεσμάτων του κερατοειδούς για βακτήρια και μύκητες ήταν αρνητική. Αν και ο ασθενής δεν έκανε χρήση φακών επαφής αλλά ανέφερε τραύμα από κλαδί δένδρου, το χαρακτηριστικό για προχωρημένη λοίμωξη από Acanthamoeba κλινικό εύρημα οδήγησε τον οφθαλμίατρο στην υποψία της νόσου και τη λήψη ξεσμάτων κερατοειδούς για καλλιέργεια σε μη θρεπτικό άγαρ (non-nutrient agar).

Επειδή η καλλιέργεια των ξεσμάτων μετά από παρακολούθηση 7 ημερών ήταν αρνητική για τροφοζωίτες και κύστεις του πρωτοζώου, ελήφθη τεμάχιο ιστού με βιοψία και στάλθηκε για καλλιέργεια. Το αποτέλεσμα της καλλιέργειας ήταν θετικό για Acanthamoeba και αρνητικό για βακτήρια και μύκητες. Αμέσως έγινε έναρξη τοπικής θεραπείας με propamidine isethionate (Brolene 0,1 %) και Neosporine (neomycin-polymyxin B-gramicidin). Μετά από μακρά θεραπευτική αντιμετώπιση της κερατίτιδας ο ασθενής δεν παρουσίασε βελτίωση και υποβλήθηκε τελικά σε διαμπερή κερατοπλαστική, με τελική κατάληξη την ατροφία του οφθαλμικού βολβού.

2η περίπτωση

Ναυτικός ηλικίας 35 ετών προσήλθε με μονόπλευρη στρογγύλη κεντρική διήθηση του κερατοειδούς έκτασης 6΄6 mm και τήξη του στρώματος. Τα συμπτώματα είχαν αρχίσει πριν από 35 ημέρες με κνησμό, πόνο και κόκκινο μάτι. Αρχικά, η λοίμωξη αντιμετωπίστηκε ως βακτηριακή επιπεφυκίτιδα και 10 ημέρες αργότερα ως ερπητική κερατίτιδα. Στο ιστορικό του ο ασθενής ανέφερε καθημερινό πλύσιμο του προσώπου με νερό από μια μικρή δεξαμενή του πλοίου, το οποίο παρέμενε στάσιμο για μήνες χωρίς καμία ανανέωση ή χλωρίωση. Από την καλλιέργεια των ξεσμάτων του κερατοειδούς σε μη θρεπτικό άγαρ απομονώθηκε Acanthamoeba spp (εικόνες 1, 2, 3), ενώ η καλλιέργεια για βακτήρια και μύκητες ήταν αρνητική. Λίγες ημέρες αργότερα διαπιστώθηκε η πηγή μόλυνσης, από καλλιέργεια δείγματος νερού της δεξαμενής (250 mL περίπου) για Acanthamoeba, βακτήρια και μύκητες. Η συμπύκνωση του νερού έγινε με φυγοκέντρηση όλης της ποσότητας και καλλιέργεια του ιζήματος, από το οποίο απομονώθηκε Acanthamoeba spp (εικ. 4) και ένας Bacillus spp. Περαιτέρω τυποποίηση με ισοενζυμική ανάλυση ή μοριακές τεχνικές, για να διαπιστωθεί ταύτιση του είδους της Acanthamoeba που απομονώθηκε από τα ξέσματα του κερατοειδούς και το νερό της δεξαμενής, δεν ήταν μέσα στις δυνατότητες του Εργαστηρίου μας. Ο ασθενής έλαβε για θεραπεία συνδυασμό ενός κατιονικού αντισηπτικού παράγοντα, chlorexidine 0,02%, και μιας αρωματικής διαμιδίνης, hexamidine di-isethionate (Desomedine) 0,1%. Η καθυστέρηση στη διάγνωση και την έναρξη της τοπικής θεραπείας είχε ως αποτέλεσμα την αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής και τη διενέργεια, στη συνέχεια, διαμπερούς κερατοπλαστικής. Ο ασθενής βρίσκεται υπό παρακολούθηση.

ΣΧΟΛΙΟ

Η κερατίτιδα από Acanthamoeba είναι μια σοβαρή λοίμωξη του κερατοειδούς, η οποία τυπικά προσβάλλει τα άτομα που φορούν φακούς επαφής. Η συχνότητα της λοίμωξης έχει αυξηθεί κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας, η αύξηση δε αυτή στις ΗΠΑ είναι παράλληλη με την αύξηση της χρήσης φακών επαφής.5 Η σύνδεση της ανωτέρω κερατίτιδας με τους φακούς επαφής έχει τονισθεί τόσο πολύ, ώστε οι οφθαλμίατροι να αναμένουν την κατάσταση αυτή μόνο σε όσους κάνουν χρήση φακών επαφής, ενώ οι άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως ο τραυματισμός από ξένο σώμα ή η επαφή με μολυσμένο ύδωρ, να αγνοούνται, με αποτέλεσμα οι περιπτώσεις αυτές κερατίτιδας από Acanthamoeba να μην περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση των κερατιτίδων που απαντούν σε μη χρήστες φακών επαφής.

Στο παρελθόν, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις κερατίτιδας από Acanthamoeba μετά από ήπιο τραύμα κερατοειδούς με φυτική ύλη, είσοδο εντόμου στο μάτι, επαφή με μολυσματική ύλη μεταφερόμενη με τον άνεμο ή με μολυσμένο ζεστό νερό μπάνιου.3 Η έκθεση του τραυματισμένου επιθηλίου του κερατοειδούς στους τροφοζωίτες ή τις αμοιβαδικές κύστεις οδηγεί στην προσκόλληση και την είσοδο του παρασίτου, αν και η Acanthamoeba είναι ένα παθογόνο ικανό να εισβάλλει σε άθικτο επιθήλιο του κερατοειδούς και να εγκαταστήσει λοίμωξη και φλεγμονή.4

Στην πρώτη περιγραφόμενη περίπτωσή μας, ο ασθενής ανέφερε τραυματισμό από κλαδί δένδρου, η δε πηγή μόλυνσης θα μπορούσε να ήταν η ίδια η φυτική ύλη ή η επαφή με μολυσμένη σκόνη ή με μολυσμένο νερό. Στη δεύτερη περίπτωση, δεν αναφερόταν τραυματισμός αλλά καθημερινή πλύση με το μολυσμένο νερό της δεξαμενής, από το οποίο απομονώθηκε και η Acanthamoe-ba. Η είσοδος του παρασίτου στον κερατοειδή φαίνεται ότι έγινε μέσω ακέραιου επιθηλίου, χωρίς να προηγηθεί μικροτραυματισμός.

Η πιο πρώιμη εκδήλωση της κερατίτιδας από Αcanthamoeba είναι η δενδριτικού τύπου (dentritiform) επιθηλιοπάθεια. Η δενδριτικού τύπου κερατίτιδα μπορεί να αντιπροσωπεύει λοίμωξη του επιθηλίου προτού αναπτυχθεί οποιαδήποτε συμμετοχή του στρώματος. Στο στάδιο αυτό της λοίμωξης, μετά από ευρύ επιθηλιακό καθαρισμό, ο οποίος προμηθεύει το εργαστήριο με επαρκές υλικό για καλλιέργεια και ευνοεί την είσοδο των φαρμάκων μετά την τοπική τους εφαρμογή, παρατηρείται ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής νωρίς κατά την πορεία της νόσου. Μελέτες έχουν δείξει ότι διάγνωση και θεραπεία μέσα στον 1ο μήνα από την έναρξη των συμπτωμάτων οδηγεί σε χαμηλότερη νοσηρότητα και σε καλύτερη οπτική έκβαση.6

Η δενδριτικού τύπου κερατίτιδα από Acanthamoeba μπορεί να εξηγήσει το λόγο για τον οποίο η πλειονότητα των ασθενών, ενωρίς κατά την πορεία της νόσου, υποβάλλεται σε θεραπεία για ερπητική κερατίτιδα. Οι δενδριτικού τύπου αλλοιώσεις της κερατίτιδας από Acanthamoeba δεν μιμούνται ακριβώς τους κλασικούς δενδρίτες του απλού έρπητα (HSV), καθώς ο τελευταίος σχηματίζει αληθινό έλκος του κερατοειδούς, ενώ η αμοιβαδική κερατίτιδα προκαλεί μια οιδηματώδη και νεκρωτική εμφάνιση του εμπλεκομένου επιθηλίου.7

Και στις δύο περιπτώσεις μας, η αρχική διάγνωση και θεραπεία έγιναν για ερπητική κερατίτιδα, με αποτέλεσμα η ορθή διάγνωση της κερατίτιδας από Acanthamoeba να τεθεί μετά τον πρώτο μήνα από την έναρξη των συμπτωμάτων και η κατάλληλη αντιαμοιβαδική θεραπεία να χορηγηθεί σε προχωρημένο στάδιο της λοίμωξης.

Η φλεγμονή του προσθίου τμήματος μπορεί να προκαλέσει αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και καταρράκτη. Έντονη φλεγμονή του προσθίου τμήματος είναι δυνατό να παράγει υπόπυον.8

Η ακτινωτή κερατονευρίτιδα αποτελεί ένα άλλο σημείο κερατίτιδας από Acanthamoeba.9,10 Χαρακτηρίζεται από γραμμική ακτινωτή, διακλαδιζόμενη διήθηση από τα παράσιτα κατά μήκος των νεύρων του κερατοειδούς στο πρόσθιο στρώμα και ευθύνεται για την πρόκληση σοβαρού πόνου. Ο έντονος πόνος χαρακτηρίζει γενικά τη νόσο, ιδίως όταν η κερατίτιδα γίνει χρονία.

Η δακτυλιοειδής διήθηση του στρώματος είναι χαρακτηριστικό προχωρημένης λοίμωξης και σχεδόν παθογνωμονικό σημείο κερατίτιδας από Acanthamoeba.11 Αυτή η δακτυλιοειδής διήθηση μπορεί να είναι τμηματική ή περιφερειακή, προοδευτική και συχνά περιλαμβάνει λέπτυνση ή αυλάκωση του στρώματος και ποικίλες βλάβες του υπερκείμενου επιθηλίου. Η τοξοειδής ή δακτυλιοειδής διήθηση παράγεται από τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα λόγω χημειοταξίας μετά την καθίζηση αντιγόνου-αντισώματος.

Ο ασθενής της πρώτης περίπτωσης προσήλθε με τη χαρακτηριστική αυτή δακτυλιοειδή διήθηση του στρώματος, γεγονός που προκάλεσε την υποψία του οφθαλμιάτρου, ο οποίος περιέλαβε την Acanthamoeba στη διαφορική διάγνωση (εικ. 5).

Ο δεύτερος ασθενής είχε μεν ευρήματα προχωρημένης λοίμωξης αλλά όχι τυπική εικόνα κερατίτιδας από Acanthamoeba. Το ιστορικό και η αποτυχία της θεραπείας για βακτηριακή λοίμωξη και στη συνέχεια για ερπητική, οδήγησαν τον οφθαλμίατρο στην αναζήτηση της Acanthamoeba ως αιτίου της νόσου.

Η έναρξη της κατάλληλης χημειοθεραπείας σε προχωρημένο στάδιο λοίμωξης και στους δύο ασθενείς είχε ως αποτέλεσμα την κακή οπτική έκβαση και τη διενέργεια, στη συνέχεια, διαμπερούς κερατοπλαστικής, με δυσάρεστες συνέπειες για τον ασθενή της πρώτης περίπτωσης.

Οι δύο περιπτώσεις κερατίτιδας από Acanthamoeba σε άτομα που δεν φορούσαν φακούς επαφής είναι οι πρώτες που αναφέρονται στην Ελλάδα (η πρώτη περίπτωση περιελήφθη σε μια μελέτη 14 περιπτώσεων κερατίτιδας από Acanthamoeba σε άτομα που έκαναν χρήση φακών επαφής).10

Η συχνότητα της κερατίτιδας από Acanthamoeba σε μη χρήστες φακών επαφής είναι πολύ μικρή, 6,25% (2 από 32) του ολικού αριθμού των περιπτώσεων κατά τη διάρκεια 5 ετών. Το υπόλοιπο ποσοστό, 93,75% (ανέκδοτα αποτελέσματα), αφορά χρήστες φακών επαφής.

Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται λίγες ανάλογες περιπτώσεις, χωρίς να έχει απομονωθεί η Acanthamoeba από καμία από τις υποτιθέμενες πηγές μόλυνσης.12 Μικρές σειρές κερατίτιδας από Acanthamoeba σε μη χρήστες φακών επαφής, μετά από τραυματισμό ή πλύσιμο με μολυσμένο νερό, αναφέρονται και από άλλους συγγραφείς.13 Σύμφωνα με μια μελέτη από το Centers for Disease Control, 15% των ασθενών με κερατίτιδα από Acanthamoeba δεν φορούσαν φακούς επαφής.14 Η μεγαλύτερη σειρά κερατίτιδας από Acanthamoeba σε μη χρήστες φακών επαφής, με προδιαθεσικούς παράγοντες το τραύμα ή το μολυσμένο νερό, αναφέρθηκε πρόσφατα στην Ινδία.15

Η κερατίτιδα από Acanthamoeba, αν και σπάνια στη χώρα μας, μπορεί να συμβεί και σε μη χρήστες φακών επαφής. Η διάγνωση καθώς και η έναρξη της θεραπείας μπορεί να καθυστερήσουν, με δυσάρεστες συνέπειες για τον ασθενή, αν ο οφθαλμίατρος ή ο γενικός ιατρός δεν λάβει υπόψη τους μείζονες παράγοντες κινδύνου, που, εκτός από τους φακούς επαφής, είναι το τραύμα του κερατοειδούς και η έκθεση σε μολυσμένο νερό. Σε ασθενείς με τυπική ή όχι κλινική παρουσίαση κερατίτιδας από Αcanthamoeba και ιστορικό έκθεσης σε έναν από τους παράγοντες κινδύνου, εκτός από τη χρήση φακών επαφής, θα πρέπει να γίνεται λήψη ξεσμάτων κερατοειδούς για καλλιέργεια και σε μη θρεπτικό άγαρ (non-nutrient agar 1,5%) ή λήψη ιστού με βιοψία, όταν η καλλιέργεια των ξεσμάτων είναι αρνητική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Stehr-Green JK, Baily TM, Visvesvara GS. The epidemiology of Acanthamoeba keratitis in the United States. Am J Ophthalmol 1989, 107:331–336
  2. Nagington J, Watson PG, Playfair TJ. Amoebic infection of the eye. Lancet 1974, ii:1547–1550
  3. Auran JD, Starr MB, Jakobiec FA. Acanthamoeba keratitis: a review of the literature. Cornea 1987, 6:2–26
  4. Moore MB. Acanthamoeba keratitis and contact lens wear; the patient is at fault. Cornea 1990, 9(Suppl 1):S33–S35
  5. Centers for Disease Control. Acanthamoeba keratitis associated with contact lenses. United States MMWR 1986, 35:405–408
  6. Bacon AS, Dart JK, Ficker AL, MATHESON MM, WRIGHT P. Acanthamoeba keratitis: The value of early diagnosis. Ophthalmology 1993, 100:1238–1243
  7. Lindquist TD. Treatment of Acanthamoeba keratitis. Cornea 1998, 17:11–16
  8. Mannis MJ, Tamaru R, Roth AM, BURNS M, THIRKILL C. Acanthamoe-ba sclerokeratitis: determining diagnostic criteria. Arch Ophthal-mol 1986, 104:1313–1317
  9. Moore MB, McCulley JP, Kaufman HE, ROBIN JB. Radial keratoneuri-tis as a presenting sign of Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 1986, 93:1310–1315
  10. Τζανέτου Κ, Αλημίση Σ, Μιλτσακάκης Δ, ΜΑΝΙΚΑ Ζ, ΔΟΛΑΨΑΚΗ Ε, ΜΑΡΚΟΜΙΧΕΛΑΚΗΣ Ν και συν. Κερατίτιδα από Acanthamoeba. Ιατρική 1998, 73:329–334
  11. Theodore FH, Jacobiec FA, Juechter KB, PEARL MA, TROUTMAN RC, PANG PM et al. The diagnostic value of a ring infiltrate in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 1985, 92:1471–1479
  12. Shara S, Srinivasan M, George C. Acanthamoeba keratitis in non- contact lens wearers. Arch Ophthalmol 1990, 108:676–678
  13. Chang PT, Kaz Soong H, Mich A. Acanthamoeba keratitis in non- contact lens wearers. Arch Ophthalmol 1991, 109:463–464
  14. Stehr-Green J, Bailey TM, Visvesvara GS. The epidemiology of Acanthamoeba keratitis in the United States. Am J Ophthalmol 1989, 107:331–336
  15. Sharma S, Garg P, Rao GN. Patient characteristics, diagnosis, and treatment of non-contact lens related Acanthamoeba keratitis. Br J Ophthalmol 2000, 84:1103–1108

© 2001, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής