Τελ. ενημέρωση:
08-Jan-2001

Αρχ Ελλ Ιατρ, 17(4), Ιούλιος-Αύγουστος 2000, 395-398

ΒΡΑΧΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ

Αποπληξία μη εκκριτικού αδενώματος υπόφυσης σε έφηβο

Ε. ΤΖΕΜΑΝΑΚΗΣ,¹ Σ.Π. ΝΤΟΥΡΑΚΗΣ,¹ Β. ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ,² Γ. ΤΟΛΗΣ^2
1Β' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική
²Ενδοκρινολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΠΓΝΑ, Αθήνα

Λέξεις ευρετηρίου: Αδένωμα υπόφυσης, Αποπληξία υπόφυσης, Έφηβος, Υποφυσιακή ανεπάρκεια.

H αποπληξία της υπόφυσης είναι ασύνηθες κλινικό σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται κλασικά από κεφαλαλγία, διαταραχές της όρασης και οφθαλμοπληγία. Συνήθως οφείλεται σε έμφρακτο ή αιμορραγία μακροαδενώματος της υπόφυσης. Η αποπληξία επιπλέκει το 0,6–12,3% των αδενωμάτων και εκδηλώνεται συνήθως σε ενήλικες (37,7–52 ετών).¹ Η συμπτωματική αποπληξία μη εκκριτικού αδενώματος της υπόφυσης σε παιδιά και εφήβους είναι πολύ σπάνια.² Η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να θέσει τον ασθενή σε κίνδυνο τύφλωσης και φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας.

Περιγράφεται έφηβος ασθενής με κεφαλαλγία, πυρετό και μερική υποφυσιακή ανεπάρκεια, που έπασχε από αποπληξία μη εκκριτικού αδενώματος της υπόφυσης.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ

Έφηβος 15 ετών, μαθητής, από την Αθήνα, εισήχθη στην Κλινική λόγω πυρετού έως 39,5 °C χωρίς ρίγος, έντονης οπισθοκογχικής και μετωπιαίας κεφαλαλγίας, αισθήματος ζάλης και φωτοφοβίας από 4ημέρου. Ελάμβανε αγωγή με αναλγητικά, χωρίς ύφεση των συμπτωμάτων. Από το ατομικό αναμνηστικό αναφερόταν αναστολή της καθ’ ύψος αύξησης από την ηλικία των 14,5 ετών. Δεν κάπνιζε και δεν έπινε.

Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν τα εξής: Όψη πάσχοντος, ύψος 160 cm, σωματικό βάρος 60,2 kg, επιφάνεια σώματος 1,50 m², αρτηριακή πίεση 110/80 mmHg, σφύξεις 96/min, θερμοκρασία 39,2 °C, ελαφρά δυσκαμψία αυχένα, σημείο Kerning (+), τρίχωση εφηβαίου κατά Tanner II, όγκος όρχεων 1,5–2 cm³, απουσία τρίχωσης μασχαλών και προσώπου, θυρεοειδής κ.φ.

Εργαστηριακώς, διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: Hct 35%, MCH 22,2 pg, MCHC 32,4 g/dL, MCV 68,4 fL, λευκά αιμοσφαίρια 8900/mm³ (πολυμορφοπύρηνα 55%, λεμφοκύτταρα 34%, μεγάλα μονοπύρηνα 8%, ηωσινόφιλα 3%), αιμοπετάλια 290.000/mm³, ΤΚΕ 71 mm, ουρία 22 mg/dL, κρεατινίνη 1,1 mg/dL, γλυκόζη 103 mg/dL, χοληστερόλη 219 mg/dL, τριγλυκερίδια 139 mg/dL, λευκώματα ορού 7,0 g/dL, λευκωματίνες 4,1 g/dL, AST 19 U/L, ALT 26 U/L, γGT 52 U/L, ALP 88 U/L, LDH 220 U/L, CPK 103 U/L, αμυλάση 48 U/L, χολερυθρίνη ολική 0,8 mg/dL με άμεση 0,13 mg/dL, ουρικό οξύ 4,2 mg/dL, Νa 144 mEq/L, K 5,4 mEq/L, ασβέστιο 10,1 mg/dL, φωσφόρος 4,1 mg/dL, χρόνος προθρομβίνης 14,1 sec (INR 1,23), APTT 30 sec, ινωδογόνο 530 μg/dL, DD<0,25 μg/dL, FS (-), σίδηρος 90 μg/dL, σιδηροφυλλίνη 220 mg/dL, φεριτίνη 173 ng/mL. Ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης: Hb A₂ 5,4% (φυσιολογικές τιμές, ΦΤ, έως 3,3%), Ηb F 3,2% (ΦΤ<1%). Δοκιμασία δρεπανώσεως (-), G6PD: Αποχρωματισμός σε 15 min (ΦΤ 15–60 min). Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων: λευκωματίνη 48,8%, α₁-σφαιρίνη 4,7%, α₂ 14,4%, β 13,5%, γ 18,6%. Οι ορολογικές εξετάσεις για την αναζήτηση ανοσοσφαιρινών κλάσεως IgM έναντι μεγαλοκυτταροϊού, ιού Epstein-Barr, ιών έρπητα, ήταν αρνητικές. Γενική ούρων φυσιολογική.

Έγινε οσφυονωτιαία παρακέντηση. Το υγρό ήταν άχρουν και διαυγές. Κύτταρα: 145/mm³, καθ’ υπεροχή λεμφοκύτταρα, γλυκόζη 66 mg/dL, LDH 27 U/L, λεύκωμα <20 mg/dL. Οι καλλιέργειες αίματος, ούρων και εγκεφαλονωτιαίου υγρού ήταν στείρες.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα κ.φ. Aκτινογραφίες θώρακος και παραρρινίων κόλπων κ.φ. Η βυθοσκόπηση και ο έλεγχος των οπτικών πεδίων ήταν φυσιολογικός.

Σε αξονική τομογραφία εγκεφάλου διαπιστώθηκε χωροκατακτητική εξεργασία στην υπόφυση (εικ. 1).

Σε ακτινογραφία του τουρκικού εφιππίου, η εγκάρσια διάμετρός του ήταν ελαφρώς διευρυσμένη, ενώ η απόσταση μεταξύ προσθίων και οπισθίων κλινοειδών αποφύσεων ήταν φυσιολογική, χωρίς οστική διάβρωση (εικ. 2).

Σε μαγνητική τομογραφία της υπόφυσης διαπιστώθηκε χωροκατακτητική εξεργασία στο τουρκικό εφίππιο, διαμέτρου 2x2,5 cm, η οποία προέβαλλε εντός του τουρκικού εφιππίου, προκαλώντας εκβάθυνση του εδάφους αυτού, καθώς και στο σφηνοειδή κόλπο, χωρίς διάβρωση των οστών. Η εξεργασία απωθούσε το οπτικό χίασμα προς τα άνω και ιδιαίτερα το αριστερό οπτικό νεύρο. Εντός αυτής διακρίνονταν στοιχεία με υψηλό μαγνητικό σήμα, που μπορούσε να αντιστοιχεί σε πρωτεϊνούχο ή αιμορραγικό υλικό. Η εικόνα συνηγορούσε περισσότερο για μακροαδένωμα της υπόφυσης, ενώ δεν ήταν δυνατό να αποκλείσει άλλους όγκους της περιοχής (π.χ. κρανιοφαρυγγίωμα ή μηνιγγίωμα) (εικ. 3).

Ο ορμονολογικός έλεγχος της υπόφυσης έδειξε τα εξής: Αυξητική ορμόνη (GH) 0,13 ng/mL (ΦΤ<2), σωματομεδίνη-1 (IGF-1) 114 ng/mL (ΦΤ 182–780), δεσμευτική πρωτεΐνη σωματομεδίνης (IGF-1BP3) 8,0 μg/L (ΦΤ 2–4), θυλακιοτρόπος (FSH) 0,4 mU/mL (ΦΤ 1–8), ωχρινοτρόπος (LH) 0,4 mU/mL (ΦΤ 0,6–12,0), 17ΟΗ-προγεστερόνη 0,1 ng/mL (ΦΤ 0,2–2), προλακτίνη (PROL) 4,1 ng/mL (ΦΤ<15), τεστοστερόνη (TESTO) 19 ng/100 mL (ΦΤ 350–1100), ελεύθερη τεστοστερόνη (F-TESTO) 1,0 pg/mL (ΦΤ 19–41), Δ4-ανδροστενδιόνη 0,2 ng/mL (ΦΤ 0,6–3,7), DHEA-S 110 ng/mL (ΦΤ 800–5600), φυλοσύνδετη σφαιρίνη (SHBG) 82 nmol/L (ΦΤ 10–70), κορτιζόλη (πρωινή λήψη) 1,2 μg/100 mL (ΦΤ 5,5–23,5), ACTH (πρωί) 9,8 pg/mL (ΦΤ 10–100), θυροειδοτρόπος (TSH) 1,4 μU/mL (ΦΤ 0,2–5,0), ελεύθερη τριιωδοθυρονίνη (FT3) 1,7 pg/mL (ΦΤ 1,9–5,8), ελεύθερη θυροξίνη (FT4) 0,5 ng/dL (ΦΤ 0,75–1,95), αντι-θυρεοσφαιρινικά αντισώματα (ΑΘΑ) 2 U/mL (ΦΤ 0–50), αντι-μικροσωμιακά αντισώματα (ATPO) 3 U/mL (ΦΤ 0–50).

Τα συμπτώματα υποχώρησαν μετά από λίγες ημέρες. Η διαφορική διάγνωση από άλλης φύσεως χωροκατακτητική εξεργασία της περιοχής δεν ήταν περαιτέρω δυνατή και αποφασίστηκε η διασφηνοειδική αδενωματεκτομή. Έγινε προεγχειρητική προετοιμασία με χορήγηση υδροκορτιζόνης 30 mg/ημέρα και θυροξίνης 75 μg/ημέρα.

Στην ιστολογική εξέταση διαπιστώθηκε εκτεταμένη ισχαιμική νέκρωση χρωμόφοβου, κολποειδούς τύπου, αδενώματος. Θεραπευτικά, χορηγήθηκε υδροκορτιζόνη 30 mg/ημέρα, θυροξίνη 100 μg/ημέρα και ενδεκανοϊκή τεστοστερόνη 40 mg/ημέρα. Ο ασθενής εμφάνισε ήπιο παροδικό άποιο διαβήτη, για τον οποίο δεν απαιτήθηκε αγωγή. Ο μετεγχειρητικός ορμονικός έλεγχος με βασικές τιμές και διεγερτικές δοκιμασίες (TRH, LH-RH κόπωση) έδειξε αδυναμία έκκρισης των TSH, FSH, LH, GH, PRL.

ΣΧΟΛΙΟ

Τα αδενώματα της υπόφυσης (χρωμόφοβα μη εκκριτικά και εκκρίνοντα GH, PRL, FSH, LH, TSH και ACTH) είναι ασυνήθη σε παιδιά και εφήβους (2% όλων των ενδοκρανιακών όγκων).^3,4 Σε άλλη μελέτη, το 6% των ασθενών με αδένωμα της υπόφυσης που χειρουργήθηκαν ήταν κάτω των 20 ετών και, από αυτούς, το 65% ήταν έφηβοι.⁵ Σε αντίθεση με τους ενήλικες (30%), στα παιδιά και στους εφήβους τα μη εκκριτικά αδενώματα είναι σπάνια (3%). Στην ίδια μελέτη, αποπληξία της υπόφυσης είχε το 16% (22/136) των ασθενών κάτω των 20 ετών, που χειρουργήθηκαν λόγω αδενώματος της υπόφυσης. Από αυτούς, μόνο ένας είχε συμπτωματική αποπληξία, ενώ τα 2/3 των ασθενών με σιωπηλή αποπληξία έπασχαν από προλακτίνωμα.⁵ Συνεπώς, η συμπτωματική αποπληξία μη εκκριτικού αδενώματος της υπόφυσης σε έφηβο είναι πολύ σπάνια.

Παράγοντες που προδιαθέτουν σε αποπληξία είναι η αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, ο τραυματισμός στο κεφάλι, η ακτινοβολία της υπόφυσης, η λήψη βρωμοκρυπτίνης, χλωροπρομαζίνης, οιστρογόνων, αντιπηκτικών ή θρομβολυτικών, η διαβητική κετοξέωση, η αιμοκάθαρση, η αγγειογραφία εγκεφάλου ή καρωτίδων, η πνευμοεγκεφαλογραφία, οι δυναμικές δοκιμασίες της υπόφυσης, ο εργώδης τοκετός (σύνδρομο Sheehan), η κύηση και ο σακχαρώδης διαβήτης.^6–12

Η κλινική εικόνα της αποπληξίας της υπόφυσης χαρακτηρίζεται από ξαφνική έντονη μετωπιαία κεφαλαλγία (75,8–95%), διαταραχές της όρασης με μείωση της οπτικής οξύτητας, ημιανοψία μέχρι και πλήρη απώλεια της όρασης (52–62,1%), πάρεση των εγκεφαλικών νεύρων ΙΙΙ, IV, V (1ος κλάδος), VI, με αποκλίνοντα ή συγκλίνοντα στραβισμό, μυδρίαση, κατάργηση του φωτοκινητικού αντανακλαστικού και διαταραχές των οπτικών πεδίων (40,4–78%), ερεθισμό των μηνίγγων με ναυτία και εμέτους (21,1–69%), διαταραχές της συνείδησης με λήθαργο, διανοητική θόλωση, σύγχυση μέχρι και κωματώδη κατάσταση (89–19,3%), μηνιγγισμό (16,8%), ημιπάρεση (4,3%), πυρετό (2–3%) και διαταραχές του συμπαθητικού συστήματος. Επιπλέον, αρκετές παροδικές ή μόνιμες ενδοκρινοπάθειες προκύπτουν από την αποπληξία της υπόφυσης, όπως υπογοναδισμός (58–76%), έλλειψη της GH (88%), οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια (66%), δευτεροπαθής υποθυρεοειδισμός (42–53%) και άποιος διαβήτης (3%).^1,6–8,12 Πολλές φορές, η κλινική εικόνα της αποπληξίας αποτελεί την πρώτη εκδήλωση του αδενώματος.

Η διάγνωση της αποπληξίας γίνεται με βάση το ιστορικό και την κλινική εικόνα σε συνδυασμό με τα εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα. Τα ευρήματα από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν είναι διαγνωστικά και μπορεί να συγχέουν την αποπληξία της υπόφυσης με άλλα νοσήματα. Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, των ερυθρών και του λευκώματος είναι δυνατό να παρατηρηθεί.^6–8,12

Η ακτινογραφία του τουρκικού εφιππίου δείχνει διεύρυνσή του με λέπτυνση ή διάβρωση των τοιχωμάτων του ή ακόμη και πλήρη εξαφάνιση του περιγράμματός του.^6,7

Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την ανίχνευση της αιμορραγίας στην οξεία φάση (24–48 ώρες). Αναδεικνύει υπέρπυκνη ενδοϋποφυσιακή μάζα, που αντιστοιχεί στο θρόμβο ή στην αιμορραγία, ενώ αργότερα γίνεται υπόπυκνη με υπέρπυκνο δακτύλιο μετά από χορήγηση σκιαγραφικού.^6,7,13

Η μαγνητική τομογραφία της υπόφυσης βοηθά στην ανίχνευση της αιμορραγίας στην υποξεία φάση (4η ημέρα–1 μήνας). Η αιμορραγία πριν από την 7η ημέρα φαίνεται υπόπυκνη στις ακολουθίες Τ1 και Τ2, αλλά η ένταση του σήματος αυξάνει στην περιφέρεια του αδενώματος μετά την 7η ημέρα στην ακολουθία Τ1.^7,13,14

Η αγγειογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ αποπληξίας και ανευρύσματος με υπαραχνοειδή αιμορραγία.⁷

Η διαφορική διάγνωση της αποπληξίας της υπόφυσης περιλαμβάνει άλλα νοσήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος που εμφανίζονται οξέως, όπως τη ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος, την αυτόματη υπαραχνοειδή αιμορραγία, την οξεία οπτική νευρίτιδα, την κροταφική αρτηρίτιδα, την οφθαλμοπληγική ημικρανία, την ανεπάρκεια της σπονδυλοβασικής αρτηρίας και τη μηνιγγίτιδα.^5,6

Η αποπληξία της υπόφυσης αποτελεί επείγον ενδοκρινολογικό και νευροχειρουργικό πρόβλημα. Η αντιμετώπιση της οξείας φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας και των οφθαλμονευρολογικών σημείων γίνεται με γλυκοκορτικοειδή (δεξαμεθαζόνη 2 mg κάθε 6 ώρες ή υδροκορτιζόνη 100 mg κάθε 6 ώρες), τα οποία δρουν αποιδηματικά και ως θεραπεία υποκατάστασης. Διασφηνοειδική εκλεκτική αδενωματεκτομή είναι αναγκαία, όταν η θεραπεία με στεροειδή αποτύχει να βελτιώσει τις διαταραχές της όρασης και της συνείδησης.^7,14

Ο έφηβος ασθενής μας έπασχε από χρωμόφοβο μη εκκριτικό μακροαδένωμα της υπόφυσης, το οποίο, μέσω χωροκατάκτησης, είχε προκαλέσει πολύ ήπιες κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας του προσθίου λοβού της υπόφυσης (έλλειψη τρίχωσης, περιορισμένη σωματική ανάπτυξη, μικροί όρχεις), που δεν είχαν γίνει αντιληπτές από τους οικείους του. Η έλλειψη ορμονικής παραγωγής δεν επέτρεψε την έγκαιρη κλινική αναγνώριση του αδενώματος. Η κλινική εικόνα έθεσε αρχικώς προβλήματα διαφορικής διάγνωσης από μηνιγγίτιδα ή υπαραχνοειδή αιμορραγία, ενώ τα ευρήματα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού θεωρήθηκαν συμβατά με ιογενή μηνιγγίτιδα. Η διάγνωση της αποπληξίας του αδενώματος πιθανολογήθηκε απεικονιστικά και τέθηκε ιστολογικά, χωρίς να διαπιστωθεί εκλυτικός παράγοντας της αποπληξίας.

Συμπερασματικά, η αποπληξία αδενώματος της υπόφυσης θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη μηνιγγίτιδα σε έφηβους ασθενείς με εμπύρετη κεφαλαλγία.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ

Ευχαριστούμε το Διευθυντή της Νευροχειρουργικής Κλινικής του ΠΓΝ Αθηνών «Γ. Γεννηματάς» κ. Θ. Λεβέντη και το Διευθυντή του Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου του ίδιου Νοσοκομείου κ. Γ. Κοντογεώργο, για τη συνεργασία τους στη διάγνωση της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. BILLS DC, MEYER FB, LAWS ER, DAVIS DH, EBERSOLD MJ, SCHEITHAUER BW ET AL. A retrospective analysis of pituitary apoplexy. Neurosurgery 1993, 33:602–609
2. MIZUTANI T, TERAMOTO A, ARUGA T, TAKAKURA K, SANNO N. Prepubescent pituitary null cell macroadenoma with silent macroscopic apoplexy. Neurosurgery 1993, 33:907–910
3. PARTINGTON MD, DAVIS DH, LAWS ER, SCHEITHAUER BW. Pituitary adenomas in childhood and adolescence. Results of transsphenoidal surgery. J Neurosurg 1994, 80:209–216
4. PINTO G, ZERAH M, TRIVIN C, BRAUNER R. Pituitary apoplexy in an adolescent with prolactin-secreting adenoma. Horm Res 1998, 50:38–41
5. MINDERMANN T, WILSON CB. Pediatric pituitary adenomas. Neurosurgery 1995, 36:259–269
6. ΣΑΡΙΔΑΚΗ Α, ΤΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΧΝ, ΤΟΛΗΣ Γ. Υποφυσιακή αποπληξία. Στο: Αβραμίδης Α (Συντ.) Επείγουσες Ενδοκρινολογικές Καταστάσεις. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1983:29–36
7. ROLIH CA, OBER KP. Pituitary apoplexy. Endocrinol Metab Clin North Am 1993, 22:291–302
8. DE LA TORRE M, ALCAZAR R, AGUIRRE M, FERRERAS I. The dialysis patient with headache and sudden hypotension: consider pituitary apoplexy. Nephrol Dial Transplant 1998, 13:787–788
9. VASSALO M, RANA Z, ALLEN S. Pituitary apoplexy after stimulation tests. Postgrad Med J 1994, 70:444–445
10. FUCHS S, BEERI R, HASIN Y, WEISS T, GOTSMAN M, ZAHGER D. Pituitary apoplexy as a first manifestation of pituitary adenomas following intensive thrombolytic and antithrombotic therapy. Am J Cardiol 1998, 81:110–111
11. LOUWERENS M, DE HENDER WW, POSTEMA PT, TANGHE HLJ, LAMBERTS SWJ. Pituitary insufficiency and regression of acromegaly caused by pituitary apoplexy following cerebral angiography. Eur J Endocrinol 1996, 134:737–740
12. VIDAL E, CEVALLOS R, VIDAL J, RAVON R, MOREAU JJ, ROGUES AM ET AL. Twelve cases of pituitary apoplexy. Arch Intern Med 1992, 152: 1893–1899
13. OSTROV S, QUENCER RM, HOFFMAN JC, DAVIES PC, HASSO ANM, DAVID NJ. Hemorrhage within pituitary adenomas: How often associated with pituitary apoplexy syndrome? Am J Roentgenol 1989, 153: 153–160
14. MACCAGNAN P, MACEDO CLD, KAYATH MJ, NOGUEIRA RG, ABUCHAM J. Conservative management of pituitary apoplexy. J Clin Endocrinol Metab 1995, 80:2190–2197